临床对于不可切除的局晚期食管癌患者，一直在探索更优化的治疗策略。本期我们分享一例颈段食管癌伴纵隔淋巴结转移（cT3N1M0 Ⅲ期）患者的病例，患者因为病变位置过高而无法接受手术切除。患者一线接受同步放化疗，但很快疾病出现进展。二线接受卡瑞利珠单抗单药治疗，病情得到有效控制，疗效评价为部分缓解（PR）。后患者继续接受免疫单药维持治疗，至今已完成38个周期，病情稳定。截至目前，患者二线治疗的无进展生存期（PFS）已超33个月。强效安心，卡瑞利珠单抗为本例不可切除局晚食管癌患者带来高生活质量的长期生存。 病例分享医生： 山西省肿瘤医院 王伟丽医师 病例点评专家： 山西省肿瘤医院 李红卫教授 王伟丽 教授 山西省肿瘤医院胸部放疗一病区 主治医师 基本情况 病例资料 基本信息：女性，67岁。 主诉：吞咽不顺1月余。 现病史：患者于2020年6月无明显诱因出现吞咽不顺。2020年7月23日于当地医院行上消化道造影示：食道上段占位。遂于2020年7月24日于外院行胃镜检查示：距门齿15~19 cm前壁可见不规则结节样隆起，病理学诊断：食管，黏膜慢性活动性炎症，部分鳞状上皮高级别上皮内瘤变，局灶可疑浸润（癌不除外）。于2020年7月30日就诊于我科。 既往史：糖尿病5年，自诉血糖控制尚可。 个人史及家族史：无特殊。 体格检查：PS评分1分。 辅助检查 胸部CT：颈段食管偏心性狭窄，管旁淋巴结肿大；肺部及纵隔未见明显异常。
硕士研究生
诊 断
颈段食管癌伴纵隔淋巴结转移 cT3N1M0 Ⅲ期
诊疗经过1
-
一线治疗：同步放化疗
化疗方案：紫杉醇（白蛋白结合型）、奈达铂30mg d1~3，21天为1个周期。
放疗方案：
（1）GTV勾画
（2）GTVnd勾画
（3）CTV勾画
（4）PTV勾画：CTV上下前后左右外放5mm
放疗剂量：GTV 66Gy/2Gy/33F，GTVnd 66Gy/2Gy/33F，PTV 50.4Gy/1.8Gy/28F。
剂量分布曲线：双肺V20：18%，V30：10%，平均剂量1013.5cGy。
疗效评价1
治疗效果：疗效评价为部分缓解(PR)。
胸腹部CT（2020-07-31）：
胸部CT（2020-09-15）：
胸部CT（2020-09-25）：
食管造影：
病情进展
2020年11月初患者出现吞咽不顺再次加重，可进流食，伴吞咽时咽部疼痛，同时伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰。
胃镜：上段食管癌放化疗后，非萎缩性胃炎。
气管镜：下咽部溃疡。
胸部CT（2020-11-18）：食管壁较前增厚，气食沟淋巴结较前增大。
诊疗经过2
-
二线治疗：免疫单药治疗
治疗方案：2020年11月20日开始，卡瑞利珠单抗200mg q3w。
疗效评价2
治疗效果：疗效评价为部分缓解（PR）。
食管造影（2021-01-17）：免疫治疗4次后。
胸部CT（2021-01-17）：免疫治疗4次后，病情较前好转。
复查支气管镜：喉腔各部位未见明显新生物。
治疗计划：患者咽部疼痛症状较前缓解，拔除营养管，继续免疫治疗。
诊疗经过3
-
二线维持治疗：免疫单药治疗
治疗方案：继续卡瑞利珠单抗200mg/次 q3w。截至目前，患者已接受维持治疗38个周期。
疗效评价3
治疗效果：疗效评价为疾病稳定（SD）。维持治疗期间，定期复查胸部CT、胸片示食管癌病灶稳定。
胸腹部CT（2021-02-23）：食管病灶稳定。
胸腹部CT（2023-05-15）：食管病灶稳定。
胸片：
安全性评估：放疗结束后4月余，患者出现放射性肺炎2级，经治疗后好转。放疗结束后5月余，患者出现食管穿孔，对症处理后好转。期间抗肿瘤治疗足量、足程进行未受影响。
后续治疗计划：患者目前仍在接受卡瑞利珠单抗单药维持治疗。
小 结
患者为一位不可切除的颈段食管癌伴纵隔淋巴结转移（cT3N1M0 Ⅲ期）患者。一线治疗给予同步放化疗，治疗效果达PR，但一线治疗结束后2个月即出现进展。二线治疗给予卡瑞利珠单抗单药治疗，免疫治疗4次后患者即疗效评价为PR。后续治疗给予卡瑞利珠单药免疫维持治疗38个周期。期间患者多次进行影像学评估，结果显示食管癌肿瘤病灶病情稳定。患者接受卡瑞利珠单抗治疗至今，PFS已超33月，为患者带来高质量长期生存。
专家点评
李红卫 教授
山西省肿瘤医院
胸部放疗一病区主任、主任医师（正高二级）
山西医科大学、太原理工大学硕士生导师
山西省卫健委肿瘤放射治疗质控中心主任
国家癌症中心放疗质控专家委员会委员
中国医师协会山西放疗分会副主委
中国抗癌协会山西分会放疗专业肺癌专业分会常委
中华医学会山西放疗分会常委
加拿大麦吉尔大学访问学者
中北大学计算机大数据学院兼职教授
山西省学术技术带头人
山西省三晋英才支持计划精英骨干人才获得者
山西省优秀科技工作者
《肿瘤研究与临床》编委
获得省级科技进步二等奖2项
发表论文50余篇，第一作者SCI论文10余篇
Q1、该患者为一例不可切除的局晚期食管癌患者，患者一线治疗接受同步放化疗，但很快进展。请您结合当前临床常用一线方案，谈一下应如何优化该类患者的一线治疗策略？
李红卫教授：目前指南对不可切除局晚期食管鳞癌患者的一线治疗仍以同步放化疗为主，这一推荐主要基于RTOG 8501研究。RTOG 8501研究对比了同步放化疗与单纯放疗在局晚期食管鳞癌患者一线治疗中的疗效和安全性，取得了阳性结果。国际回顾性研究显示，不可切除的局晚期食管鳞癌患者在一线接受同步放化疗后，5年生存率约为30%。事实上，该类患者在接受同步放化疗后2年内，有60%~70%的患者会出现局部复发或远处转移。因此，进一步提高局部病灶控制率、降低远处转移率是我们一直努力的方向。
近年来，免疫治疗在晚期食管癌一线、二线治疗中均取得了阳性结果，对于局部晚期食管癌患者的治疗价值，值得我们进一步探索。小样本Ⅰ/Ⅱ期临床研究证实，对该类患者给予同步放化疗的同时联合免疫治疗，具有更好疗效，且安全性良好。同时，很多大型Ⅲ期随机对照研究（如卡瑞利珠单抗）也正在开展之中，期待研究结果能早日公布。对于不可切除的局部进展期食管鳞癌患者，是否可以借鉴非小细胞肺癌及PACIFIC研究提示，在给予同步放化疗后，继续附加免疫治疗作为巩固治疗来进一步提高治疗效果，也是我们探索的一个重要方向。
Q2、患者二线治疗接受了卡瑞利珠单抗治疗，治疗4次后即病情得到有效控制。能否请您结合相关证据及临床经验，对卡瑞利珠单抗在该类患者二线治疗中的价值和潜力做一下评价？
李红卫教授：该病例中患者在二线治疗中接受了卡瑞利珠单抗单药治疗，并取得了PR的疗效。截至末次随访时，患者PFS已达33个月，生存期得到显著延长，提示免疫治疗为该患者带来显著获益。ESCORT研究中，二线卡瑞利珠单抗治疗相比化疗显著提高晚期或转移性食管鳞癌患者生存时间（中位OS，8.3个月 vs 6.2个月）。在真实世界研究ESCORT-RWS研究中，二线给予卡瑞利珠单抗单药及联合治疗的患者的中位OS为14.0个月，安全可控。本病例中患者的治疗结局与临床研究结果一致，不仅肿瘤病灶得到迅速控制，且生存获益可观、生活质量得到保障，再次印证了卡瑞利珠单抗在晚期食管癌治疗中的有效性和安全性。
Q3、患者在卡瑞利珠单抗维持治疗期间，虽面临放射相关性肺炎、食管穿孔等不利条件，但抗肿瘤治疗仍得以正常进行，至今PFS已超33个月。请您结合本例患者谈一谈，卡瑞利珠单抗在食管癌维持治疗中具有哪些优势？
李红卫教授：该病例中患者在放疗后出现Ⅱ级放射性肺炎，并伴随食管轻度穿孔。面对这一情况，放射性肺毒性和免疫相关肺毒性的叠加效应是临床医生非常担心的问题。该患者并未出现这种叠加效应，提示对于接受了放射治疗并出现放射性肺炎的患者，经临床医生仔细观察和充分判断后，是可以继续给予患者免疫治疗的。此外，该患者并未在接受免疫治疗后加重其食管穿孔症状，且在经过有效处理后，其轻度食管穿孔最终得到了愈合。因此可以说，卡瑞利珠单抗用于食管癌维持治疗不仅能为患者带来长生存获益，而且安全性良好。
Q4、请您对这一病例进行概括性的点评与总结。
李红卫教授：卡瑞利珠单抗是一种有效且安全的治疗药物，在晚期食管鳞癌治疗中扮演着非常重要的角色。该患者是一位处于局部进展期、无手术适应症的食管鳞癌患者，在初始给予其同步放化疗后4个月即出现局部进展，同时伴随食管穿孔和放射性肺炎。在二线给予患者卡瑞利珠单抗后，患者取得了较长的PFS，目前仍存活。且卡瑞利珠单抗治疗过程中，虽患者受到放疗相关放射性肺炎、食管穿孔的影响，但卡瑞利珠单抗仍表现出了良好的安全性，未增加治疗的毒性反应；这同时也保障了患者后续对症治疗的顺利实施，放射性肺炎及食管穿孔得以恢复。
免疫单药治疗在该患者的治疗中表现十分突出，该患者可能是免疫治疗优势人群。有数据显示，对不可切除局晚期患者，免疫单药治疗的ORR为20%~30%。因此，建议未来加强对免疫治疗疗效预测标志物的探索，以精准筛选出能从免疫单药治疗中取得更加获益的人群。此外，对更多联合治疗手段的探索，如免疫联合放化疗、抗血管生成治疗也是进一步提高免疫治疗效果的重要探索方向。
卡瑞利珠单抗是食管癌领域唯一“双适应症，双医保”的免疫检查点抑制剂。从晚期到不可手术局晚期再到围手术期，卡瑞利珠单抗逐步积累证据，为中国食管癌患者带来全程获益。
